Rodrigues lépe chápe, proč jeho názory nemají velký dopad?


Rodrigues lépe chápe, proč jeho názory nemají velký dopad?

Alston C. Lundgren je rodinný lékař, který se stal akupunkturistou. Jeho webová stránka tvrdí, že jeho protokol Santa Fe je jedinou zdokumentovanou léčbou ke zvrácení ztráty zraku v případech vlhké i suché AMD.

Zřejmě existuje několik verzí protokolu, protože v průběhu let přidával léčbu. Na svých webových stránkách popisuje tři složky:

Malé ocelové čepy jsou vloženy do oblastí ucha, jejichž nervová zakončení, jak bylo prokázáno, odpovídají specifickým oblastem mozku. Stimulací těchto nervů se v oblasti sítnice indukuje kortizon a krev bohatá na kyslík.Jehlové elektrody jsou vloženy do tuku kolem oční bulvy a jsou stimulovány mírným elektrickým proudem. Tyto elektrody stimulují sítnici a okolní tkáně a pravděpodobně zvyšují průtok krve do sítnice.Na jaře 2007 byla přidána 3. složka – elektricky stimulující pokožku hlavy nad zrakovou kůrou, která zabírá značnou část mozku.

V jednom ze svých odkazů popisuje svůj protokol jako kombinaci pěti typů akupunktury:

Německá akupunktura ucha k nepřímé stimulaci zrakového nervu, sítnice a produkce kortizolu. (David Alimi, MD, profesor neurologie a ušní akupunktury na Lékařské fakultě University of Paris prokázal vzájemnou shodu mezi body na uchu a oblastmi mozku.)Kanadská neuroanatomická akupunktura s jehlou/elektrodami obklopujícími očnici, která může při elektrické stimulaci zvýšit krevní oběh nebo přímo ovlivnit samotnou sítnici.Čínská akupunktura pokožky hlavy – elektrická stimulace nad zrakovou kůrou mozku, a tím zvrácení poškození mozkové mrtvice tam.Japonská akupunktura pokožky hlavy v bodech identifikovaných jako stimulující zrakový nerv a pravděpodobně další oblasti mozku zapojené do vidění.French Energetics akupunktura ke stimulaci klasických čínských bodů ovlivňujících oko, zvýšení parasympatického stimulu a dodání energie pacientovi pro samoléčení.

Říká, že provedl více než 10 000 ošetření u 1 500 pacientů a zlepšil zrak 85 % z nich. Uvádí, že černé oči jsou velmi častou komplikací, proto běžně používá ledové obklady. Za ošetření si účtuje 250 USD a obvykle provádí pět ošetření v pěti po sobě jdoucích dnech.

Doktor Lundgren je jediný, kdo zveřejnil údaje o své metodě. Nemá žádné články uvedené v PubMed. Jeho webová stránka poskytuje reference, ale všechny jsou to buď články, které napsal pro časopis o akupunkturě, který není uveden v PubMed (nenašel jsem to ani v žádném seznamu faktorů dopadu lékařského časopisu), nebo PowerPointy, které prezentoval na konferencích. Všichni pokrývají v podstatě stejný materiál v různých bodech jeho cesty a hlásí údaje od jeho pacientů.

Jeho publikovaná studie

Nejnovější publikovaný článek je tento publikovaný v časopise Medical Acupuncture v roce 2005. Uvádí 69% zlepšení vidění. Zaměřím se na důkazy pro protokol Santa Fe, jak jsou uvedeny v této studii.

Uvádí sérii případů 108 po sobě jdoucích pacientů s oftalmologem diagnostikovanou AMD, kteří byli léčeni na jeho klinice v Novém Mexiku. 32 % mělo vlhkou AMD; 50 % mělo suchou AMD; 18 % nevědělo, jaký typ mají. Pacienti dali informovaný souhlas, ale není tam žádná zmínka o dohledu IRB. Léčba se skládala ze tří akupunkturních technik:

Aurikulární akupunktura k nepřímé stimulaci příslušných částí mozkuNeuroanatomická akupunktura k přímé stimulaci sítnice a periorbitální tkáněFrancouzská energetická stimulace mozkové cirkulace jater pro zlepšení funkce očí

U aurikulární akupunktury říká, že nečistí povrch ucha před zaváděním jehel, pokud nedochází k hrubému znečištění. Nechává jehly v uchu, dokud nevypadnou, kdekoli od 2 dnů až po více než měsíc. Instaluje zlatou semipermanentní jehlu (cvok?) pro chronickou stimulaci elektricky nejvíce aktivního bodu. Aplikuje elektrickou stimulaci na jehly v technikách 2 a 3, ale z jeho zápisu jsem nedokázal určit, zda používá elektřinu i na ucho. Jinde hlásí, že léčí denně 5 dní; ale v této studii používal týdenní léčby, přičemž uvedl, že pacienti neměli prospěch z více než 3 ošetření týdně, a tvrdil, že až 4měsíční přestávky mezi ošetřeními neměly žádný vliv na dosažený stupeň zlepšení. Každé ošetření trvalo 25-35 minut. Pacienti byli léčeni, dokud buď neodstoupili, nebo nevykazovali žádné další zlepšení ve 2 po sobě jdoucích testech zraku. Kolik pacientů odpadlo, neuvádí. Říká, že zlepšení zrakové ostrosti „se nezdálo, že by se zhoršilo rok a půl“, ale neposkytuje žádná data. Popisuje další subjektivní zlepšení hlášená pacienty: zdálo se, že se zlepšilo barevné vidění (prý bylo potvrzeno testováním na „několika“ pacientech), méně kontrastu potřebného pro čtení, zlepšená schopnost vidět v šeru nebo řídit v noci, rovné předměty ne delší měly zvlněné okraje, skotomy se zmenšovaly a mizely, „film přes vidění“ nebo „mlha“ zmizely.

Vyskytly se drobné komplikace: ekchymóza u 10 % ošetření a několik infekcí v okolí ušních čepů.

Uvědomuje si některá omezení svého studia. Uznává, že je nutný další výzkum, aby se zjistilo, že výsledky jsou způsobeny protokolem akupunktury a nejsou zkresleny zvýšenou zkušeností pacientů s prováděním testů, jejich touhou potěšit zkoušejícího tím, že budou podávat dobré výkony, nebo Hawthornovým efektem z pouhé účasti pacientů. studie. Zajímá ho, zda zlepšení může být způsobeno účinky na oční sval spíše než na sítnici. Doporučuje další výzkum k optimalizaci protokolu.

Proč tuto studii odmítám

Zdržím se komentářů k odůvodnění použití akupunktury pro AMD a možné základní mechanismy. Jen řeknu, že předchozí věrohodnost je velmi nízká. Pokud by bylo možné jednoznačně prokázat, že akupunktura funguje lépe než placebo prostaline vedlejší účinky, musela by být samozřejmě znovu posouzena předchozí pravděpodobnost. Představuje tato studie důkaz, že funguje? Myslím, že ne.

Pokusím se jednoduše vysvětlit, proč odmítám tuto studii jako důkaz.

Nebyla žádná kontrolní skupina. Když děláte téměř cokoliv, zdá se, že se pacienti zlepšují; někdy se zlepšují, pokud nic neděláte, jen kvůli výkyvům přirozeného průběhu nemoci. S jakýmkoli druhem zásahu budou trvale dosahovat lepších výsledků, než kdyby byli jen zařazeni na čekací listinu. Nemůžeme dojít k závěru, že léčba je účinná, dokud si nebudeme jisti, že bez léčby by se pacienti nezlepšili ve stejné míře. Sám Lundgren poukázal na několik faktorů, které mohly zneplatnit výsledky a které mohly být vyloučeny použitím kontrolní skupiny (zvýšená zkušenost s testem, touha potěšit lékaře, Hawthornův efekt).Zkreslení výběru mohlo ovlivnit výsledky. Subjekty nebyly reprezentativním vzorkem pacientů s AMD; byli sami vybráni a představovali vzorek pohodlí (po sobě jdoucí pacienti v jeho praxi). Nebyl reprezentativní pro běžnou populaci, protože zahrnoval mnohem více pacientů s vlhkou AMD, než se očekávalo. Je známý používáním akupunktury, takže ti, kteří ho vyhledali, pravděpodobně dříve akupunktuře věřili, nebo k ní byli alespoň příznivě nakloněni. Platili mu z vlastní kapsy a měli na léčbě vlastní zájem. Nevím, jestli by to změnilo, ale dobrá věda se snaží kontrolovat všechny takové možné zmatky.Nedošlo k oslepení. Všechny pacienty léčil sám výzkumník. Při testování zrakové ostrosti věděl, zda se jedná o test před léčbou nebo po léčbě, takže mohl být vědomě nebo nevědomě zaujatý způsobem, jakým test provedl. Každý, kdo testuje oči, vám může říci, že povzbuzení zlepšuje výkon. Když čtu nejspodnější řádek, který dokážu přečíst na oční tabulce, pokud mě zkoušející vyzve, abych zkusil další řádek, většinou dokážu správně přečíst i většinu tohoto řádku, i když mám pocit, že jen hádám.Návrh studie a zprávy byly nedbalé. Léčba byla podávána v různých intervalech, techniky z různých škol akupunktury byly kombinovány zjevně libovolným způsobem a někdy byly vybrány kvůli neoficiálním zprávám o jiných očních stavech. Počet předčasných odchodů nebyl hlášen a řekl, že některé subjekty vypadly, protože se nezlepšovaly, což by zkreslilo výsledky založené pouze na těch, kteří zůstali. Bylo to bodové: bylo tolik zásahů na tolika akutních bodech, že neexistuje způsob, jak určit, které byly důležité.Protokol je v rozporu s jeho popisy jinde. Jsem ve zmatku, co přesně je „Protokol Santa Fe“. Pořád to mění. Je to oko/ucho, oko/ucho/skalp nebo oko/ucho/jinde v těle nebo oko/ucho/dva různé druhy akupunktury pokožky hlavy? Je to denně 5 dní nebo týdně nebo v ještě delších nepravidelných intervalech?Nedostatečné sledování. Říká, že doba trvání zlepšení byla „podstatná“, ale neposkytuje žádné podpůrné údaje. Nehlásí, že by se pokoušel navázat na odpadlíky.Nebyl zapojen žádný oftalmolog. Pacienti uváděli, že jim byla diagnostikována AMD, ale nemáme žádné podrobnosti; mnoho z nich ani nevědělo, zda mají mokrý nebo suchý typ. Specialista na sítnici by byl schopen vyšetřit sítnici oftalmoskopem a dilatací a provést testy, jako je fluoresceinová angiografie, testování zorného pole na skotomy a optická koherentní tomografie, aby zjistil, zda zlepšená zraková ostrost byla odrazem zlepšení AMD nebo falešný nález.Výsledky byly v rozporu s jeho zprávami jinde: 69% zlepšení vs. 85-93%. Zdá se, že účinnost byla nižší, když bylo přidáno více akupunkturních technik.Bez schválení IRB. Je neetické provádět lidské experimenty bez předchozího souhlasu institucionálního kontrolního výboru na ochranu práv lidských subjektů.Publikace v obskurním časopise. Může být recenzován, ale pouze jinými akupunkturisty, kteří by byli ze své podstaty zaujatí ve prospěch své disciplíny. Nevím, jestli se to pokusil poslat do nějakých uznávaných běžných lékařských časopisů, ale jsem si jistý, že by to bez podstatné revize nesplňovalo jejich standardy.Více. Mohl bych pokračovat, ale k vyjádření mého názoru to stačí.

Podle mého názoru tato studie není dobrá věda a jejím výsledkům nemůžeme věřit. Zdá se, že byl navržen tak, aby ne důsledně zkoumal, zda by akupunktura mohla být účinná pro AMD, ale aby ospravedlnil a podpořil vlastní praxi výzkumníka a poskytl podporu dalším akupunkturistům, kteří ji chtějí k tomuto účelu použít.

Co to mohlo být

To mohla být dobrá věda. Mohl naverbovat specialistu na sítnici, zaslepit testování zrakové ostrosti, zdokumentovat zjistitelné změny ve stavu samotné nemoci, použít přijatelnou kontrolní skupinu (možná stimulovat „špatné“ akupunkturní body nebo randomizovat pacienty pod rutinní péči sítnice specialista). Mohl získat souhlas IRB a být publikován v běžném lékařském časopise uvedeném na PubMed, aby ostatní mohli zkontrolovat jeho práci.

Závěr

Takových studií je celá řada. Víme, že polovina publikovaných výzkumných zjištění je nepravdivých. Když po prvních pozitivních studiích, zejména nekontrolovaných, následují přísnější studie s vhodnou kontrolní skupinou, pozitivní nálezy se až příliš často vypaří. Jediný výzkum protokolu Santa Fe provedl jeden akupunkturista; jeho práce nebyla replikována a neexistuje žádné nezávislé potvrzení jakéhokoli účinku akupunktury u AMD. Jediná další studie, kterou jsem mohl najít pomocí vyhledávání na PubMed pro „akupunktura“ a „AMD“, je v čínštině a není relevantní pro metodu Santa Fe: srovnává jedinou metodu, tradiční čínskou akupunkturu, s léčbou léky. Čínštinu nečtu, ale pokud jsem mohl z abstraktu vyčíst, nezdá se, že by to mělo s Lundgrenovou studií ani žádné společné body.

Je vysoce nepravděpodobné, že by akupunktura nebo jakákoli jiná léčba mohla obnovit zrakovou funkci v části sítnice, kde buňky tyčinky a čípku odumřely; stejně nepravděpodobné jako opětovný růst amputované končetiny. To by bylo mimořádné a vyžadovalo by to mimořádné důkazy, mnohem silnější než důkazy této studie. Nemohu vyloučit možnost, že by akupunktura mohla nějakým mechanismem zlepšit vidění v nepoškozených oblastech sítnice, ale s ohledem na celý soubor důkazů z akupunkturních studií se to zdá nepravděpodobné.

OK. Byl jsem tak zdvořilý, jak jen jsem mohl být. byla jsem hodná. Pacientům a poskytovatelům jsem vyjádřil pochopení a soustrast. Výzkumníka jsem neurážel ani neznevažoval. Neřekl jsem „To nefunguje.“ Neradil jsem lidem, aby léčbu nezkoušeli. Podíval jsem se na důkazy, zjistil jsem, že chybí, a vysvětlil jsem proč. Odpovídá můj příspěvek ideálům zdvořilosti Dr. Morana? Myslím, že ano. Pomůže to Dr. Rodriguesovi lépe pochopit, proč jeho názory nemají velký dopad? Mám podezření, že nebude.

Uvítám komentáře k přesvědčivosti tohoto druhu příspěvků ve srovnání s příspěvky s jinými přístupy.

Autor

Harriet Hallová

Harriet Hall, MD také známá jako SkepDoc, je rodinná lékařka v důchodu, která píše o pseudovědě a pochybných lékařských praktikách. Získala bakalářský a doktorský titul na Washingtonské univerzitě, absolvovala stáž u letectva (druhá žena, která tak učinila) a byla první absolventkou rodinného cvičného pobytu letectva na letecké základně Eglin. Během dlouhé kariéry lékařky letectva zastávala různé pozice od leteckého chirurga po DBMS (ředitelka základních lékařských služeb) a dělala vše od porodu dětí až po převzetí řízení B-52. Odešla v hodnosti plukovníka. V roce 2008 vydala své paměti, Ženy nemají létat.

Existuje příliš mnoho specifických typů lékařské pseudovědy, než aby je bylo možné plně řešit, a to i prostřednictvím každodenního blogu. Často se zdá, že nové vznikají rychleji, než dokážeme řešit stávající pochybné způsoby léčby, produkty a zdravotní tvrzení. Proto je důležité, abychom se zaměřili na základní pojmy – červené vlajky, které by měly varovat před pravděpodobným šarlatánstvím.

Podívejme se na terapii zraku – představu, že cvičení a speciální brýle mohou léčit dlouhý seznam problémů s chováním a učením, o kterých terapeuti tvrdí, že jsou nakonec způsobeny problémy se zrakem.

Lék na všechno

První červenou vlajkou nebo rysem možného šarlatánství, který se objeví, je tvrzení, že existuje jedna příčina, a tedy jeden lék, pro dlouhý seznam nemocí a poruch, které spolu, jak se zdá, spolu nesouvisí. Někteří chiropraktici například tvrdí, že popraskání zad může vyřešit téměř jakýkoli zdravotní problém, zatímco lékařští akupunkturisté by léčili vše od závislosti po rakovinu pícháním jehel do kůže.

Základním tvrzením zrakových terapeutů nebo behaviorálních optometristů je, že u mnoha dětí jsou špatně diagnostikovány poruchy učení a chování, i když ve skutečnosti mají jemný problém se zrakem:


Übersetzung